Ev. Ehe-, Lebens- und Krisenberatung // Landeskirche Braunschweig: Details Termine Landeskirche

Ihre Angaben werden für eine Teilnehmerliste erhoben und gespeichert.

Anrede (*)

Vorname (*) Hier bitte den Vornamen der teilnehmenden Person eintragen. Im Fall eines abweichenden Rufnahmens, diesen bitte auch eintragen.

Name (*) Hier bitte den Nachnamen der teilnehmenden Person eintragen

E-Mail (*) wenn vorhanden - bitte die E-Mail Adresse der teilnehmenden Person eintragen

Telefon (*)

Straße (*)

Hausnummer (*)

Ort (*)

PLZ (*)

Haushaltsmitglieder

Hier besteht die Möglichkeit, eine Begleitung einzutragen.

E-Mailadresse Erziehungsberechtigte

Einrichtung Beispielsweise Kirchengemeinde, Propstei, Referat, Abteilung , etc.

Propstei

Stadt / Landkreis

Krankenkasse

Baden: Der Teilnehmer darf unter Aufsicht baden.

Juleica: Ich bin im Besitz einer aktuellen Juleica Bitte nach Möglikchkeit Juleica-Nummer eingeben

Ich stimme zu, dass der Veranstalter mich über weitere Angebote informieren darf und dazu meine Kontaktdaten speichern. Meine Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden.

Bei der teilnehmenden Person bestehen folgende Allergien, Unverträglichkeiten oder andere Besonderheiten:

Der Teilnehmer muss regelmäßig folgende Medikamente einnehmen:

Verpflegung

Teilnehmerliste: Meine Adresse darf in der Teilnehmerliste veröffentlicht werden.

Der Veranstalter darf Fotos / Videos von mir (bei Volljährigen) bzw. meinem Kind veröffentlichen in Druckerzeugnissen (Flyer, Gemeindebriefen, etc.) und Homepage

ja

nein

Der Veranstalter darf Fotos / Videos von mir (bei Volljährigen) bzw. meinem Kind in sozialen Medien ohne Namensnennung veröffentlichen

ja

nein

Ich stimme zu, dass die Propsteijugend mich über weitere Angebote und Maßnahmen informieren darf. Meine Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden

Wir möchten, dass möglichst alle teilnehmen können. Wenn Unterstützung oder besondere Rahmenbedingungen benötigt werden: bitte hier ankreuzen. Wir melden uns dann für genauere Absprachen

Ich bin mit der Verarbeitung meiner angegebenen persönlichen Daten und deren Übermittlung an den Veranstalter einverstanden und akzeptiere die Datenschutzerklärung. (*)

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Programm Entwicklung LaJuCamp 16.-18.1.26

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